Respekt všeobecných praktických lékařů (VPL) k významu laboratorních metod byl v roce 2008 vyjádřen vydáním Doporučeného postupu pro VPL Laboratorní metody, kterýspoluprací Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie připravil tým vedený prof. Tomášem Zimou. (SEIFERT, et al, 2016)
Indikace laboratorních metod v ordinaci všeobecného praktického lékaře je významněovlivněna doporučenými diagnostickými a terapeutickými postupy v případě kurativy, resp. Příslušnými vyhláškami vpřípadě preventivních prohlídek. Na rozdíl od nemocničního prostředí, kde narůstá počet a rozsah dalších potřebných vyšetření ke stanovení diagnózy, v primární péči v diagnostickém procesu dominují anamnéza a fyzikální vyšetření. Dalším krokem je obvykle laboratorní vyšetření. Regulace vytváří tlak na racionalizaci vyžádaných vyšetření. Praktičtí lékaři volí tradičně laboratorní vyšetření tak, aby pozitivní, resp. negativní prediktivní hodnota byla co nejvyšší. Přesto je z perspektivy primární péče zřejmé, že řada vyšetření, včetně laboratorních, se dělá zbytečně, a to pro jistotu, nebo opakovaně. (SEIFERT, et al. 2016)
V oblasti prevence, diagnostiky i sledování pacientů se stále více uplatňuje laboratorní testování v místě poskytování péče (POCT – point of care testing). V posledních letech došlo k výraznému nárůstu POCT metod zejména v USA, Austrálii a Německu, ale i v dalších zemích, mezi které patří Česká republika. Nabídka metod dostupných v této modalitě neustále roste. Okamžitá dostupnost výsledku zvyšuje kvalitu konzultace, compliance a přináší jasný klinický benefit např. v případě CRP, INR, glykemie nebo vyšetření glykovaného hemoglobinu. Přes výhody POCT metod je nezbytné hodnotit jejich spolehlivost, přesnost a cenu. Používání POCT metod je podmíněno prováděním kontroly kvality, dokumentací výsledků a edukací personálu. POCT testování vyžaduje nákup techniky s dlouhodobou návratností investice, opakované náklady spojené s nákupem vyšetřovacích kitů a externí kontrolou kvality. Pro ordinaci se jedná o investici maximálněekonomicky neutrální, která ovšem zvyšuje image ordinace. POCT metody snižují nepřímé náklady: např. opakované návštěvy lékařů, cesty za vyšetřením atd. (SEIFERT, et al. 2016)
Data a informace k zodpovězení daných otázek mají zdravotní pojišťovny. Autoři se obrátili na Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda, která disponuje relativně stabilizovaným a statisticky dostatečně silným souborem klientů a dostupnými přehlednými daty. Její vedení bylo ochotno tato data poskytnout. Vybraná laboratorní vyšetření s bodovými hodnotami (přepočtená na koruny) byla identifikována podle příslušných úhradových kódů. Počet pojištěnců ZP Škoda ve sledovaném období činil 116284 v roce 2001 a 139164 k 1. 1. 2014. Vyšetření metodami klinické biochemie tvořila v letech 2010-2013 22 % podílu celkových nákladů VPL na indukovanou péči. V tomto období nebyl zachycen změnový trend. Všeobecní praktičtí lékaři se podíleli od roku 2001 19 % na celkové indukci biochemických vyšetření ve zdravotnickém systému. Od roku 2001 do roku 2014 poklesl podíl objemu bodů (vyjádřených v Kč) za vyšetření indukovaná nemocnicemi v odbornosti 801 na celkovém objemu indukované péče v odbornosti 801 o 8 %, podíl indukce ambulantních specialistů v odbornosti 801 vzrostl ze 4 % na 12 %, přičemž podíl všeobecných praktických lékařů se prakticky nezměnil: 21 % v roce 2001, resp. 22 % v roce 2014. Graf přináší 25 nejčastěji indikovaných biochemických vyšetření VPL, v pořadí v první desítce: glykemie, ALT, AST, celkový cholesterol, kreatinin, triacylglyceroly, celkový bilirubin, moč+sediment, urea a HDL cholesterol. (SEIFERT, et al. 2016)
Počet ordinací VPL vykazujících pojišťovně alespoň 1 POCT metodu se ve srovnání let 2006 a 2010 zdvojnásobila do roku 2014 ztrojnásobil. Počty v ordinacích VPL vykázaných POCT výkonů u pojištěnců ZP Škoda každoročně stoupají; od roku 2005 vyšetření CRP, od roku 2006 INR, od roku 2006 stanovení glykemie a od roku 2011 stanovení glykovaného hemoglobinu. Podíl vyšetření CRP v POCT režimu na všech vyšetřeních, včetně laboratorních postupně narůstá od roku 2006, až v letech 2012-2014 zůstává za hranicí 40% (graf 2). Podobně narůstá od roku 2007 podíl stanovení INR v POCT režimu , až v roce 2014 dosahuje více než poloviny všech vyšetření (graf 2). Od roku 2012 stoupá podíl vyšetření glykovaného hemoglobinu v POCT režimu oproti laboratornímu režimu, ale i tak nedosahuje v roce 2014 (absolutní počty za 1. polovinu roku) ani 3 % (graf 3.) Od roku 2006 se podíl POCT glykemie na celkovém počtu pojišťovně vykázaných vyšetření pohybuje okolo 10 %. (SEIFERT, et al. 2016)
POCT metody rostou dle očekávání, i když ještě nedosahují rozšíření jako v primární péči v Německu, kde je více než 20 % laboratorních vyšetření zajišťováno těmito metodami. CRP je nejrozšířenější POCT metoda s vysokým přínosem pro klinické rozhodování v akutních situacích. graf 2 zobrazuje nárůst procentuálního podílu CRP v režimu POCT podle nákladů. Počet ordinací vybavených přístrojem na stanovení CRP stále stoupá a metoda se stává standardní. Ve všeobecné praxi zaznamenáváme rostoucí počty pacientůindikovaných k warfarinizaci, jejíž řízení je ponecháno na lékařích primární péče. Dostupnost moderních antikoagulačních přípravků, jejichž podávání nevyžaduje kontrolu protrombinového času, se zatím neprojevuje, naopak je zjevný nárůst vyšetření INR v POCT režimu. S převzetím části diabetiků 2. typu do péče všeobecných praktických lékařůlze předpokládat nárůst vyšetření glykovaného hemoglobinu v POCT režimu, nicménětento prozatím není výrazný. Pro bližší rozbor zjištění nemají autoři k dispozici potřebné údaje o podílu diabetiků 2. typu v péči smluvních VPL. (SEIFERT, et al. 2016)
Počet ordinací provádějících vyšetření v POCT režimu a podíl POCT metod na la- boratorních vyšetřeních narůstá. Více než polovina vyšetření INR a téměř polovina vyšetření CRP je vykázána v režimu POCT. (SEIFERT, et al. 2016)
Situace na Slovensku
CRP je spoľahlivým markerom, ktorý má široké využitie v každodennej ambulantnej aj nemocničnej klinickej praxi. Uplatňuje sa ako dôležitý indikátor baktériovej infekcie, pri diagnostike zápalu a tiež pri sledovaní účinnosti antibiotickej liečby. Okrem akútnej medicíny má CRP nespochybniteľné miesto pri monitorovaní kardiovaskulárneho rizika. CRP je vzhľadom na dobrú výpovednú hodnotu, široký diagnostický diapazón, jednoduché a rýchlo dostupné, ako aj finančne nenáročné vyšetrenie vhodné zaradiť do skríningového programu. Pre uvedené atribúty možno CRP právom označiť za cenného radcu v klinickej praxi. (PODRACKÁ, 2008)
Rýchly test na stanovenie hladiny CRP je pre lekára cenným nástrojom pri rozhodovaní sa medzi nutnosťou okamžitej antibakteriálnej terapie a prípadným sledovaním vývoja choroby. Pokiaľ klinické príznaky trvajú menej ako 24 hodín, za hraničnú hodnotu u dospelých sa považuje hodnota CRP 25 mg/l. Do úvahy treba vždy brať fakt, že pri veľmi krátkom trvaní choroby, tzn. menej ako 12 hodín, môže byť hladina CRP normálna aj v prípade vážnej bakteriálnej infekcie, prejavujúcej sa prudkými klinickými príznakmi. V takomto prípade je nevyhnutná okamžitá antibiotická liečba. Bakteriálnu infekciu je možné potvrdiť dodatočne, opakovaným stanovením hladiny CRP o 3 – 6 hodín neskôr. Výskyt typických klinických príznakov spolu s hodnotami CRP nad hraničnou hodnotou poukazuje na pravdepodobne bakteriálnu infekciu, vyžadujúcu si antibakteriálnu liečbu. Pacienti s nevýrazným klinickým nálezom a s hodnotami CRP pod hraničnou hodnotou si nevyžadujú okamžitú antibakteriálnu liečbu. U takýchto pacientov má opätovné stanovenie hodnoty CRP veľký klinický význam. Dobrú službu preukáže vyšetrenie krvného obrazu s diferenciálnym rozpočtom a vyšetrenie moču s močovým sedimentom. (MARKO, 2009)
Indikácie na stanovenie hladiny CRP v ambulancii VLD:
K indikáciám na stanovenie hladiny CRP v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých (VLD) patrí:
• vírusová verzus bakteriálna infekcia horných dýchacích ciest,
• tracheobronchitída verzus bronchopneumónia,
• pneumónia/bronchitída verzus CHOCHP alebo kardiálna insuficiencia, • akútna cystitída verzus akútna pyelonefritída,
• ulcerózna kolitída verzus Morbus Crohn,
• reumatoidná artritída verzus systémový lupus erytematosus,
• febrility neznámej etiológie,
• monitorovanie efektivity antibakteriálnej terapie. (MARKO, 2009)
Cena za výkon CRP: Výkon 4571a – C – reaktívny proteín, pre kapitovaných poistencov do 18 rokov veku vrátane, s frekvenciou vykázania jedenkrát za deň na jedno rodné číslo.
Výkon môže byť vykázaný lekárom s odbornosťou 007 a 008. Cena zahŕňa náklady na odobratie biologického materiálu a vyhodnotenie výsledku CRP vyšetrenia. Podmienkou úhrady tohto výkonu je splnenia nasledovných podmienok zo strany PZS:
– platný doklad o zakúpení, resp. prenájme prístrojového vybavenia, – prehlásenie o zhode k prístroju – zaznamenanie odčítania výsledku a vyhodnotenia výsledku v zdravotnej dokumentácii pacienta. (SLK, 2012)
Žiadny Certifikát o zložení CRP testu NIE JE potrebný doklad k úhrade výkonu! (SLK, 2012)
Na Slovensku jsou jasně dané požadavky na vybavení analyzátorem CRP výnosem MZ SR:
Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 09812/2008-OL z 10. septembra 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení :
MINIMÁLNE POŽIADAVKY NA PERSONÁLNE ZABEZPEČENIE A MATERIÁLNO-TECHNICKÉ VYBAVENIE AMBULANTNÝCH ZARIADENÍ
ODDIEL 1 AMBULANCIE
I. AMBULANCIE VŠEOBECNEJ AMBULANTNEJ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI
A. VŠEOBECNÁ AMBULANCIA PRE DOSPELÝCH
2. Materiálno – technické vybavenie tvoria
bod 7. prístroj na stanovenie C – reaktívneho proteínu (CRP) s možnosťou stanoveniaďalších parametrov podľa použitých testov a možnosťou softwarového vybavenia naďalšie testy, ak nie je výsledok vyšetrenia dostupný do 15 minút.
B. VŠEOBECNÁ AMBULANCIA PRE DETI A DORAST 2. Materiálno – technické vybavenie tvoria
c) ďalšie vybavenie, ktoré tvoria:
bod 9. prístroj na stanovenie C – reaktívneho proteínu (CRP) s možnosťou stanoveniaďalších parametrov podľa použitých testov a možnosťou softwarového vybavenia naďalšie testy, ak nie je výsledok vyšetrenia dostupný do 15 minút. (Výnos MZ SR, 2008)