C-reaktivní protein (CRP)
Název tohoto proteinu je odvozen od jeho schopnosti precipitovat C-polysacharid pneumokoků. U zdravého člověka se nedá prokázat. Jeho syntéza v játrech je vyvolána cytokiny, zejména interleukinem 6 (IL-6). Koncentrace CRP v séru začíná růst 6 – 9 h po začátku zánětu a vrcholu dosahuje za 1 – 3 dny. Je to cyklický pentamer o molekulové hmotnosti 100 – 115 tisíc. Část molekuly CRP vykazuje homologii s konstantní částí těžkého řetězce IgG, uplatňuje se tedy nejspíše v imunitní obraně organismu.
Ve srovnání s jinými bílkovinami, jejichž koncentrace v séru při akutním zánětu rovněž roste, reaguje CRP nejrychleji a největším nárůstem. Nejvýraznější změny koncentrace CRP vyvolá bakteriální zánět, u zánětů virových je nárůst malý.
K indikacím stanovení patří např.:
- včasná diagnostika bakteriálních infekcí novorozence
- sledování průběhu bakteriální infekce
- odlišení bakteriálního a virového zánětu
- včasný záchyt hnisavých komplikací po operaci
- odlišení bakteriálního zánětu močových cest od pyelonefritidy
- sledování průběhu a aktivity revmatických chorob a maligních onemocnění(RACEK, 2006)Obrázek 2: Struktura C- reaktivního proteinu (SITKIEWICZ, 2004)V diagnostice se využívá dynamika změn v závislosti na stavu, rozsahu a průběhu zánětlivé reakce. Hladina CRP odráží aktivaci cytokinové kaskády. Je to citlivý, ale nespecifický marker, ke stimulaci stačí malá zánětlivá reakce. Hladiny CRP 3. a 5. den po operaci jsou považovány za prognostický faktor z hlediska ohrožení septickou komplikací. Očekává se pokles hladiny CRP 5. den po operaci (PETROVÁ, ŠVÁBOVÁ, 2010)Genetické faktory:
V hodnotách CRP se vyskytují rasové i etnické rozdíly. Gen pro syntézu CRP je umístěn na chromozomu 1 (1q21-q23). V tomto genu se vyskytují četné polymorfizmy s vertikálním pře-nosem ve 30–50 %. Genomové studie prokázaly souvislost hodnot CRP s mutacemi v genech pro syntézu receptoru pro IL-6 (IL6R), IL-6, receptoru pro IL-1 (IL1R) a v molekulách účastnících se metabolizmu cukrů a tuků. Nejvyšší hodnoty CRP byly v genomových studiích pozorovány u Afričanů. Individuální zánětlivá reakce je dále ovlivněna polymorfizmy v genech kódujících fibrinogen, IL-1β a inhibitor aktivátoru
plasminogenu. Tyto údaje jsou významné pro hodnocení hodnoty CRP v každodenní praxi: Jedna a táž hodnota CRP u dvou jedinců může odpovídat různé intenzitě zánětlivého procesu. (POLÁK, MATĚJOVSKÁ-KUBEŠOVÁ, 2016)
C-reaktivní protein, ateroskleróza a kardiovaskulární onemocnění:
V posledních letech byl C-reaktivní protein a jeho vysoce senzitivní forma (high sensitive C-reaktivní protein, hsCRP) snad nejvíce studován v kardiologii. Hodnoty CRP i hsCRP korelují s kardiovaskulárním rizikem, se stupněm endoteliální dysfunkce a s nedostatečnou syntézou oxidu dusnatého (NO). Hodnota CRP je nezávislým prediktorem zvýšeného rizika ischemické choroby srdeční, myokardiálního infarktu, náhlé srdeční smrti, cévní mozkové příhody, arteriální hypertenze a ischemické choroby dolních končetin. U pacientůs obezitou a vysokým kardiovaskulárním rizikem predikuje zvýšená sérová hodnota CRP rozvoj diabetes mellitus 2. typu. U pacientů se zvýšenými hodnotami CRP dochází k rychlejší progresi aterosklerózy v důsledku zvýšené proliferace monocytů, snížené aktivity tkáňového aktivátoru plasminogenu v endoteliálních buňkách a zvýšené aktivace hladké svaloviny cév. C-reaktivní protein váže modifikované i nemodifikované formy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL). Takto vzniklé komplexy jsou poté fagocytovány makrofágy, které se účastní chronického zánětu v dysfunkčním endotelu. Značná depozita CRP byla pozorována v ložiscích myokardiální nekrózy při srdečním infarktu, dále v nervové tkáni při cévní mozkové příhodě, ale i při Alzheimerově demenci. Vyšší sérové hodnoty CRP jsou pozorovány i u kuřáků a u jedinců s chronickou periodontitidou. (POLÁK, MATĚJOVSKÁ-KUBEŠOVÁ, 2016)
C-reaktivní protein, nádorová a autoimunitní onemocnění:
U některých imunopatologických stavů jsou hodnoty CRP prakticky v normě – jedná se např. o sklerodermii, ulcerózní kolitidu, Sjögrenův syndrom, choroby štěpu proti hostiteli (graft versus host disease, GvHD) nebo leukemii. U revmatoidní artritidy, juvenilní revmatoidní artritidy, Crohnovy choroby, vaskulitid a ankylozující spondylitidy představuje CRP diagnostický i prognostický nástroj. U revmatoidní artritidy je CRP markerem aktivity onemocnění: Počet kostních erozí i roční úbytek trabekulární kostní tkáně koreluje se sérovou hodnotou CRP. Výrazně zvýšené hodnoty CRP při první atace onemocnění vykazují negativní prediktivní hodnotu pro první remisi revmatoidní artritidy. U systémového lupus erythematodes (SLE) bývají hodnoty CRP jen nesignifikantnězvýšeny v důsledku tvorby protilátek proti CRP. Zvýšené hodnoty CRP u systémového lupus erythematodes tedy zpravidla svědčí pro bakteriální infekci. C-reaktivní protein však významně přispívá k patogenezi SLE: imunokomplexy CRP a nukleoproteinů indukují tvorbu specifických antinukleárních protilátek. U zdravých jedinců představují zvýšené hodnoty CRP riziko rozvoje nádorového onemocnění v budoucnosti. U rozvinutých nádorových onemocnění koreluje hodnota CRP s úbytkem tělesné hmotnosti, se syndromem anorexie/kachexie a s rozsahem či rekurencí onemocnění. U mnohočetného myelomu, maligního melanomu, lymfomu, karcinomu ovarií, ledvin anebo zažívacího traktu jsou zvýšené hodnoty CRP spojeny s nepříznivou prognózou. K dalším onemocněním a stavům, u nichž je pozorována zvýšená hodnota CRP, patří syndrom akutní respirační tísně dospělých (adult respiratory distress syndrome, ARDS) nebo chemická pneumonitida. Zvláštním případem je zvýšená hodnota CRP při podávání nitrožilních imunoglobulinů nebo protilátek proti T-lymfocytům.
(POLÁK, MATĚJOVSKÁ-KUBEŠOVÁ, 2016)
C-reaktivní protein a infekční onemocnění:
U virových onemocnění bývají poměrně pravidelně pozorovány hodnoty CRP do 40– 50mg/l. Velmi obecně řečeno je příčinou tohoto jevu prvotní nespecifická obranná reakce organizmu. Bakteriální sepse patří mezi nejčastější příčiny úmrtí v rozvinutých zemích (5– 10 % všech úmrtí/rok). Senzitivita CRP pro průkaz infekce se při hodnotách CRP nad 80 mg/l pohybuje mezi 68–93 % se specificitou 61–86 %. Při současném výskytu febrilií nad 38,2 °C dosahuje specificita takto zvýšené hodnoty CRP pro diagnostiku bakteriální infekce 100 %. U pacientů s jaterním selháním jsou logicky pozorovány nízké hodnoty CRP. U vyčerpaných jedinců a u seniorů dochází k vzestupu hodnot CRP pomaleji, cožmůže zpočátku mitigovat závažnost situace. Výrazně zvýšené hodnoty CRP pravidelnědoprovází bakteriální infekce kůže a podkožního vaziva, plicní, intraabdominální a urogenitální bakteriální infekce a abscesy. U nekomplikovaných střevních onemocnění (v našich podmínkách nejčastěji kampylobakterióza a salmonelóza) není i výrazně zvýšená hodnota CRP nutně indikací k zahájení antibiotické léčby. U malárie je CRP dobrým markerem k posouzení závažnosti a průběhu onemocnění. Mezi prediktory závažného průběhu malárie patří vysoké hodnoty CRP společně s anémií, hypoglykemií a vzestupem aktivity aminotransferáz. U viscerální leishmaniózy se CRP uplatňuje jako opsonin leishmanií; modifikuje membránu erytrocytů a brání jejich destrukci. C-reaktivní protein je zřejmě nezbytný k proměně leishmanií v amastigotní formy. Zvýšené hodnoty CRP bývají pozorovány i u systémové mykózy. U některých chronických bakteriálních infekcí je imunitní systém stimulován odlišným způsobem, a proto nebývá zvýšená hodnota CRP přítomna (např. tuberkulóza, kapavka, lues nebo lymeská borelióza). Je vhodné zdůraznit,že prostá bakteriální kolonizace pokožky či sliznic nestimuluje syntézu reaktantů akutní fáze včetně CRP. (POLÁK, MATĚJOVSKÁ-KUBEŠOVÁ, 2016)
C-reaktivní protein a terapie antibiotiky:
V ideálním případě je antibiotická terapie indikována u jedince s klinickými známkami lokální či systémové infekce, s prokázaným bakteriálním (!) patogenem a dle výsledkůantibiogramu. Volba jednotlivého preparátu pak zohledňuje další významné faktory (alergie v anamnéze, funkci ledvin a jater, farmakokinetiku daného léčiva). Ze všech výše uvedených faktů vyplývá, že indikace antibiotické léčby by nikdy neměla být založena pouze a izolovaně na zvýšené hodnotě CRP. Úlohou klinika je důkladné a individuální posouzení vyšetřovaného jedince. Pokud je terapie antibiotiky zahájena, svědčí pro její účinnost progresivní lepšení klinického stavu (plný efekt antibiotik se rozvíjí až v odstupu 24–48 hodin!) a postupná úprava počtu leukocytů a hodnoty CRP do referenčního rozmezí. Pokud antibiotická léčba nevede během několika dnů ke zmíněnému příznivému klinickému a laboratornímu vývoji, pak je nutno systematicky vyloučit i jiné, neinfekční, příčiny daného stavu. V případě selhání původní léčby a trvání bakteriální infekce, by měl být k další léčbě zvolen preparát s jiným mechanizmem účinku. V klinické praxi jsou nejčastěji využívány betalaktamy (především penicilinová antibiotika a cefalosporiny) blokující syntézu stěny bakteriální buňky; chinolonová antibiotika (inhibitory gyrázy – enzymu nutného pro syntézu nukleových kyselin); tetracykliny, makrolidy a cotrimoxazol (inhibitory proteosyntézy). V případě nadále chybějící klinické i laboratorní odpovědi na zavedenou léčbu je vhodné podávání antibiotik úplně přerušit a naprosto systematicky vyloučit veškeré možné fokusy infekce (odontogenní oblast, ORL oblast, endokarditida, plicní záněty, komplikace v intraabdominální dutině či v gynekologické oblasti, zánětlivé procesy v muskuloskeletálním systému včetně osového skeletu) a pátrat po možném autoimunitním či nádorovém onemocnění. (POLÁK, MA TĚJOVSKÁ-KUBEŠOVÁ, 2016)
Referenční hodnoty:
Dospělí < 5 mg/l , Novorozenci do 3 týdnů < 4,1 mg/l, Kojenci a děti < 2,8 mg/l
Každá laboratoř by si měla ověřit, jestli pro ni platí tato referenční rozmezí a pokud je to nutné stanovit si vlastní. (BIOVENDOR, 2014)